Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ?
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Depuis l'année dernière
| Question | Oui | Non |
|---|---|---|
| Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? | ☐ | ☐ |
| As-tu été opéré(e) ? | ☐ | ☐ |
| As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? | ☐ | ☐ |
| As-tu beaucoup maigri ou grossi ? | ☐ | ☐ |
| As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? | ☐ | ☐ |
| As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir ? | ☐ | ☐ |
| As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents ? | ☐ | ☐ |
| As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort ? | ☐ | ☐ |
| As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? | ☐ | ☐ |
| As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations ? | ☐ | ☐ |
| As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours ? | ☐ | ☐ |
| As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? | ☐ | ☐ |
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
| Question | Oui | Non |
|---|---|---|
| Te sens-tu très fatigué(e) ? | ☐ | ☐ |
| As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent ? | ☐ | ☐ |
| Sens-tu que tu as moins faim ? | ☐ | ☐ |
| Te sens-tu triste ou inquiet ? | ☐ | ☐ |
| Pleures-tu plus souvent ? | ☐ | ☐ |
| Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure ? | ☐ | ☐ |
Aujourd'hui
| Question | Oui | Non |
|---|---|---|
| Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ? | ☐ | ☐ |
| Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer ? | ☐ | ☐ |
| Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? | ☐ | ☐ |
Questions à faire remplir par tes parents
| Question | Oui | Non |
|---|---|---|
| Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? | ☐ | ☐ |
| Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? | ☐ | ☐ |
| Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) | ☐ | ☐ |
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient.
Attestation (version papier)
À utiliser si vous n'avez pas coché l'attestation dans la fiche d'inscription en ligne — à remettre au club :
Je soussigné(e) M/Mme ______________________________________________,
responsable légal(e) de l'enfant ______________________________________________,
atteste que chacune des rubriques du questionnaire de santé « QS-Sport mineur » a été renseignée avec mon enfant et que toutes les réponses sont négatives.
Fait à _____________________ le ____ / ____ / ________ Signature :
Source officielle : arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur (code du sport, art. D. 231-1-4-1). Adhérents majeurs : voir le questionnaire QS-Sport Cerfa n°15699*01.